ESQUIZOFRENIA

A esquizofrenia, parte do corpo identificada por fazer a ligação entre o corpo e a alma, literalmente significa "diafragma", é um transtorno psíquico severo que se caracteriza classicamente pelos seguintes sintomas: alterações do pensamento, alucinações (visuais, cinestésicas, e sobretudo auditivas), delírios e alterações no contacto com a realidade. Junto da paranóia (transtorno delirante persistente, na CID-10) e dos transtornos graves do humor (a antiga psicose maníaco-depressiva, hoje fragmentada na CID-10 em episódio maníaco, episódio depressivo grave e transtorno bipolar), as esquizofrenias compõem o grupo das Psicoses.
É hoje encarada não como doença, no sentido clássico do termo, mas sim como um transtorno mental, podendo atingir diversos tipos de pessoas, sem exclusão de grupos ou classes sociais.
De acordo com algumas estatísticas, a esquizofrenia atinge 1% da população mundial, manifestando-se habitualmente entre os 15 e os 25 anos, com proporção semelhante entre homens e mulheres, podendo igualmente ocorrer na infância ou na meia-idade.
Algumas pessoas acometidas da esquizofrenia destacaram-se e destacaram-se no meio académico, artístico e social.

Sintomas
A esquizofrenia, talvez a psicopatologia de maior comprometimento ao longo da vida, caracteriza-se essencialmente por uma fragmentação da estrutura básica dos processos de pensamento, acompanhada pela dificuldade em estabelecer a distinção entre experiências internas e externas. Embora primariamente um transtorno que afecta os processos cognitivos (de conhecimento), os seus efeitos repercutem-se também no comportamento e nas emoções.
Os sintomas da esquizofrenia podem não ser os mesmos de indivíduo para indivíduo, podendo aparecer de forma insidiosa e gradual ou, pelo contrário, manifestar-se de forma explosiva e instantânea.
Podem ser divididos em duas grandes categorias: sintomas positivos e negativos.
Sintomas positivos
Os sintomas positivos estão presentes com maior visibilidade na fase aguda do transtorno e são as perturbações mentais "muito fora" do normal, como que "acrescentadas" às funções psicológicas do indivíduo. Entende-se como sintomas positivos os delírios — ideias delirantes, pensamentos irreais, "ideias individuais do doente que não são partilhadas por um grande grupo", por exemplo, um indivíduo que acha que está a ser perseguido pela polícia, e acha que é o responsável pelas guerras do mundo; as alucinações, percepções irreais – ouvir, ver, saborear, cheirar ou sentir algo irreal, sendo mais frequente as alucinações auditivo-visuais; pensamento e discurso desorganizado, elaboração de frases sem qualquer sentido ou invenção de palavras; alterações do comportamento, ansiedade, impulsos ou agressividade.
Sintomas negativos
Os sintomas negativos são o resultado da perda ou diminuição das capacidades mentais, "acompanham a evolução da doença e reflectem um estado deficitário ao nível da motivação, das emoções, do discurso, do pensamento e das relações interpessoais", como a falta de vontade ou de iniciativa; isolamento social; apatia; indiferença emocional; pobreza do pensamento.
Estes sinais não se manifestam todos no indivíduo esquizofrénico. Algumas pessoas vêem-se mais afectadas do que outras, podendo muitas vezes ser incompatível com uma vida normal. No entanto, alguns sintomas podem oscilar, aparecer e desaparecer em ciclos de recidivas e remissões.
"Não há, contudo, sinais nem sintomas patognomónicos da doença, podendo-se de alguma forma fazer referência a um quadro prodrómico que são em grande parte sintomas negativos, como, por exemplo, inversão do ciclo de sono, isolamento, perda de interesse por actividades anteriormente agradáveis, apatia, descuido com a higiene pessoal, ideias bizarras, comportamentos poucos habituais, dificuldades escolares e profissionais, entre outras. Posteriormente a esta fase inicial, surgem os sintomas positivos".
"Diz-se que os primeiros sinais e sintomas de esquizofrenia são insidiosos. O primeiro sintoma de sossego/calma e afastamento, visível num adolescente, normalmente passa despercebido como tal, pois se remete o facto para "é uma fase". Pode inclusivamente ser um especialista de saúde escolar ou um conselheiro a começar a notar estas mudanças. (…) É importante dizer-se que é muito fácil interpretar incorrectamente estes comportamentos, associando-os à idade.".
Causas
Não existe uma causa única para o desencadear deste transtorno. Assim como o prognóstico é incerto para muitos quadros, a etiologia das psicoses, principalmente da esquizofrenia, é incerta, ou melhor, de causação multifactorial. Admite-se hoje que várias causas concorrem entre si para o aparecimento, como: quadro psicológico (consciente e inconsciente); o ambiente; histórico familiar da doença e de outros transtornos mentais; e mais recentemente, tem-se admitido a possibilidade de uso de substâncias psicoativas poderem ser responsáveis pelo desencadeamento de surtos e afloração de quadros psicóticos.
Teoria genética
A teoria genética admite que genes podem estar envolvidos, contribuindo juntamente com os factores ambientais para o desencadear do transtorno. Sabe-se que a probabilidade de um indivíduo vir a sofrer de esquizofrenia aumenta se houver um caso desta doença na família. "No caso de um dos pais sofrer de esquizofrenia, a prevalência da doença nos descendentes directos é de 12%. É o caso do esquizofrénico matemático norte-americano John Nash que divide com o filho, John Charles Martin, a mesma doença. Na situação em que ambos os pais se encontram atingidos pela doença, esse valor sobe para 40%". No entanto, mesmo na ausência de história familiar, a doença pode ainda ocorrer.". Segundo Gottesman (1991), referenciado por Pedro Afonso (2002), sabe-se ainda que cerca de 81% dos doentes com esquizofrenia não têm qualquer familiar em primeiro grau atingido pela doença e cerca de 91% não têm sequer um familiar afectado. No entanto, a causalidade genética ainda não é comprovada e as pesquisas têm demonstrado discrepâncias muito grandes quando se trata de investigar a predisposição para a doença.
Os estudos indicam a presença de múltiplos genes responsáveis pela esquizofrenia e suas variações.
Teorias neurobiológicas
As teorias neurobiológicas defendem que a esquizofrenia é essencialmente causada por alterações bioquímicas e estruturais do cérebro, em especial com uma disfunção dopaminérgica, embora alterações noutros neurotransmissores estejam também envolvidas. A maioria dos neurolépticos (antipsicóticos) actua precisamente nos receptores da dopamina no cérebro, reduzindo a produção endógena deste neurotransmissor. Exactamente por isso, alguns sintomas característicos da esquizofrenia podem ser desencadeados por fármacos que aumentam a actividade dopaminérgica (ex: anfetaminas). Esta teoria é parcialmente comprovada pelo facto de a maioria dos fármacos utilizados no tratamento da esquizofrenia (neurolépticos) actuarem através do bloqueio dos receptores (D2) da dopamina.
Teorias psicanalíticas
As teorias psicanalíticas (ou de relação precoce) têm como base a teoria freudiana da psicanálise, e remetem para a fase oral do desenvolvimento psicológico, na qual "a ausência de gratificação verbal ou da relação inicial entre mãe e bebé conduz igualmente as personalidades "frias" ou desinteressadas (ou indiferentes) no estabelecimento das relações".
A ausência de relações interpessoais satisfatórias estaria assim na origem da esquizofrenia.
Teorias familiares
Assim como a abordagem psicanalítica, outras abordagens responsabilizam a família, mas apesar de terem bastante impacto histórico tiveram pouco embalamento empírico para essas afirmações. Surgiram na década de 1950, baseadas umas no tipo de comunicação entre os vários elementos das famílias e aparecendo outras mais ligadas às estruturas familiares. Dos estudos desenvolvidos surge o conceito de mães possessivas e dominadoras com os seus filhos, como gerador de personalidades esquizofrénicas. Estudos posteriores vieram contudo desconfirmar esta hipótese, relacionando esse comportamento mais com etiologias neuróticas e não com a psicose.
Actualmente as abordagens familiares, ao invés de culpá-la, procuram apoiar a família, reconhecendo as dificuldades em lidar com um membro da família em grave sofrimento psíquico.
Teoria dos neurotransmissores
Têm-se um excesso de dopamina na via mesolímbica e falta dopamina na via mesocortical.
Apesar de existirem todas estas hipóteses para a explicação da origem da esquizofrenia, nenhuma delas individualmente consegue dar uma resposta satisfatória às muitas dúvidas que existem em torno das causas da doença, reforçando assim a ideia de uma provável etiologia multifactorial.
Tipos de esquizofrenia
O diagnóstico da esquizofrenia, como sucede com a grande maioria dos transtornos mentais e demais psicopatologias, não se pode efectuar através da análise de parâmetros fisiológicos ou bioquímicos, e resulta apenas da observação clínica cuidadosa das manifestações do transtorno ao longo do tempo. Quando do diagnóstico, é importante que o médico exclua outras doenças ou condições que possam produzir sintomas psicóticos semelhantes (uso de drogas, epilepsia, tumor cerebral, alterações metabólicas). O diagnóstico da esquizofrenia é por vezes difícil.
Para além do diagnóstico, é importante que o profissional identifique qual é o subtipo de esquizofrenia em que o doente se encontra.
Actualmente, segundo o DSM IV, existem cinco tipos:
• Paranóico, é a forma que mais facilmente é identificada com a doença, predominando os sintomas positivos. O quadro clínico é dominado por um delírio paranóico relativamente bem organizado. Os doentes com esquizofrenia paranóica são desconfiados, reservados, podendo ter comportamentos agressivos.
• Desorganizado, em que os sintomas afectivos e as alterações do pensamento são predominantes. As ideias delirantes, embora presentes, não são organizadas. Em alguns doentes pode ocorrer uma irritabilidade marcada e associada a comportamentos agressivos. Existe um contacto muito pobre com a realidade.
• Catatónico, é caracterizada pelo predomínio de sintomas motores e por alterações da actividade, que podem ir desde um estado de cansaço até à excitação.
• Indiferenciado, apresenta habitualmente um desenvolvimento insidioso com um isolamento social marcado e uma diminuição no desempenho laboral e intelectual. Observa-se nestes doentes uma certa apatia e indiferença relativamente ao mundo exterior.
• Residual, nesta forma existe um predomínio de sintomas negativos, os doentes apresentam um isolamento social marcado por um embotamento afectivo e uma pobreza ao nível do conteúdo do pensamento.
Existe também a denominada Esquizofrenia Hebefrênica, com incidência da adolescência, com o pior dos prognósticos em relação às demais variações da doença, e com grandes probabilidades de prejuízos cognitivos e socio-comportamentais.
Estes subtipos não são estanques, em determinada altura da evolução do quadro, a pessoa pode apresentar aspectos clínicos que se identificam com um tipo de esquizofrenia, e ao fim de algum tempo poder reunir critérios de outro subtipo. Outro critério de classificação muito usado é a CID-10 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde). A sua maior utilidade está na possibilidade de traçar perfis epidemiológicos que facilitem o investimento na saúde.
Existem várias abordagens terapêuticas na intervenção ao doente esquizofrénico, que na maioria dos casos tem indicação de um tratamento interdisciplinar: o acompanhamento médico-medicamentoso, a psicoterapia, a terapia ocupacional (individual ou em grupos), a intervenção familiar, a musicoterapia e a psicoeducação são os procedimentos indicados para estes doentes.
Apesar de não se conhecer a sua cura, o tratamento pode ajudar muito a tratar os sintomas, e a permitir que os doentes possam viver as suas vidas de forma satisfatória e produtiva. A experiência clínica indica que o melhor período para o tratamento da esquizofrenia é com o aparecimento dos primeiros sintomas. Se sintomatologia psicótica permanecer sem tratamento por longos períodos o prognóstico do tratamento é menos favorável. Assim é vital o reconhecimento precoce dos sinais da esquizofrenia para que se possa procurar uma ajuda rápida.

Diagnóstico e questões polémicas
A esquizofrenia como entidade de diagnóstico tem sido criticada como desprovida de validade científica e é parte de críticas mais amplas à validade dos psicodiagnósticos em geral. Uma alternativa sugere que os problemas com o diagnóstico seriam melhor atendidos como dimensões individuais ao longo das quais todos variam, de tal forma que haveria um espectro contínuo em vez de um corte de entre normal e doente. Esta abordagem parece coerente com a investigação sobre esquizofrenia e de uma relativamente alta prevalência na experiência dos psicóticos e, muitas vezes, crenças de ilusões não perturbadoras entre o público em geral.
Outra crítica é que falta coerência nas definições utilizadas para os critérios; é particularmente relevante para a avaliação das ilusões a desordem no pensamento. Mais recentemente, foi alegado que sintomas psicóticos não são uma boa base para a elaboração de um diagnóstico de esquizofrenia como "psicose é a 'febre' de doença mental - um grave mas inespecífico indicador".
Talvez por causa desses factores, estudos examinando o diagnóstico de esquizofrenia geralmente têm mostrado relativamente baixas ou inconsistentes níveis de confiabilidade diagnóstica. Na maioria dos estudos que foram publicados como saudáveis, demonstraram que o diagnóstico de esquizofrenia foi muitas vezes subjectivo e pouco fiáveis. Estudos mais recentes têm encontrado acordo entre quaisquer dois psiquiatras, quando o diagnóstico de esquizofrenia tende a atingir cerca de 65%, na melhor das hipóteses. Este, e os resultados de estudos anteriores de fiabilidade de diagnóstico (que normalmente relataram níveis ainda mais baixos de acordo), levaram alguns críticos a afirmar que o diagnóstico de esquizofrenia deve ser abandonado.
Em 2004, no Japão, o termo japonês para esquizofrenia foi alterado de Seishin-Bunretsu-Byo (doença da mente dividida) para Togo-shitcho-sho (desordem de integração). Em 2006, activistas no Reino Unido, sob o estandarte de Campanha para a Abolição do Rótulo de Esquizofrenia, defenderam uma semelhante rejeição do diagnóstico de esquizofrenia e uma abordagem diferente para a compreensão e tratamento dos sintomas associados a ela neste momento.
Alternativamente, os outros proponentes apresentaram utilizando a presença de deficits neurocognitivas específicas para fazer um diagnóstico. Estes assumem a forma de uma redução ou de comprometimento em funções psicológicas básicas, como memória, atenção, função executiva e resolver problemas. É este tipo de dificuldades, em vez de os sintomas psicóticos (que, em muitos casos, pode ser controlado por medicamentos antipsicóticos), que parece ser a causa da maioria das deficiência na esquizofrenia. No entanto, este argumento é relativamente novo e é pouco provável que o método de diagnóstico de esquizofrenia vá mudar radicalmente no futuro próximo.
Neste tipo de doença, é raro o indivíduo ter consciência de que está realmente doente, o que torna difícil a adesão ao tratamento.
Um dos maiores medos que a pessoa com esquizofrenia sente é o de ser estigmatizada por preconceitos sociais relativamente à sua doença, especialmente a ideia de que a pessoa é violenta, intrinsecamente perigosa, ideia essa que estudos recentes põem completamente de parte, mostrando que a incidência de comportamento violento nestes doentes e na população em geral é idêntico, se não mesmo inferior.
As pessoas com esquizofrenia têm muitas vezes dificuldade em satisfazer as suas necessidades devido à sua doença.
É importante que o processo de reabilitação seja um processo contínuo, para que possa ter sucesso, proporcionando uma maior qualidade de vida, maior autonomia e realização pessoal. Para atingir estes objectivos, foram criadas estruturas de apoio, os chamados equipamentos substitutivos (à estrutura manicomial) como os CAPS (Centros de Atenção psicossocial), Centros de Convivência, Oficinas, hospitais, serviços residenciais terapêuticos, empregos apoiados, fóruns sócio-ocupacionais.
Uma das grandes dificuldades destes doentes é a sua integração no mercado de trabalho, visto existir uma grande competitividade, levando a que muitos acabem por desistir. Daí ser relevante o acompanhamento destes no período de adaptação.
É bastante útil que o paciente tenha conhecimentos sobre os sintomas e possíveis sofrimentos ao longo da vida, e que possa ter um papel activo no seu tratamento e controle sobre o seu estado. Sendo por isso vantajoso que estes sigam alguns cuidados, nomeadamente:
• Se achar que a medicação não está a ajudar ou sentir efeitos não desejáveis deve avisar o seu médico psiquiatra;
• Fazer psicoterapia e ter consultas regulares com seu psicólogo;
• Ter o cuidado de conservar um ritmo de sono e vigília correcto, com as horas de sono necessárias;
• Evitar o stress;
• Deve manter rotinas normais de higiene, alimentação, actividades físicas e de lazer;
• Evitar substâncias psicoactivas que possam interferir prejudicialmente no tratamento - como álcool e outras drogas;
• Procurar ter horas para dormir, comer, trabalhar ou seja, criar rotinas;
• Permanecer em contacto com as outras pessoas, não buscar o isolamento;
• Manter o contacto com o psiquiatra, psicólogo e a equipa de saúde mental;
• Praticar desporto pelo menos uma vez por semana;
• A participação da família é fundamental, reuniões dos psicólogos com os familiares são muito importantes porque a residência é o ambiente cerne da busca da sanidade mental.
Os esquizofrénicos podem apresentar também sintomas depressivos, que nem sempre têm origem em aspectos biológicos ou neuroquímicos da doença. "O desapontamento e a desilusão vividos por alguns deste doentes perante os repetidos fracassos em manterem um emprego, em conseguirem voltar a estudar ou terem um grupo de amigos torna-se uma realidade incontornável", levando a sentimentos de frustração.
Outro aspecto associado à depressão na esquizofrenia é a questão do suicídio, que pode ter origem em vários factores: o sofrimento psíquico associado à própria vivência psicótica, o aspecto crónico e recorrente da doença que afecta muitos jovens.
O papel activo da família é essencial para o tratamento, reabilitação e reinserção social do seu familiar que sofre de esquizofrenia. Muitas famílias procuram o apoio junto dos técnicos de saúde, permitindo assim que estas superem e sobrevivam às dificuldades que encontram; no entanto, há aquelas que não o fazem, e não conseguem lidar com as crises, conduzindo à sua desestruturação ou destruição.
A família deve estar preparada para o facto do doente poder ter recaídas ao longo do tempo, o que pode conduzir a um possível internamento hospitalar. É bastante importante o apoio da família ao doente durante o tempo da sua permanência no hospital, através de reforço positivo, comunicação, visitas, mostrar interesse em saber como vai a evolução da sua doença.
É natural que muitas dúvidas surjam na família em relação ao comportamento que vão ter de adoptar perante esta nova etapa da vida do seu familiar. Em primeiro lugar é importante que o familiar comece por se colocar no lugar da outra pessoa.
Os problemas que geralmente ocorrem na família do esquizofrénico são os seguintes:
• Medo… "Ele poderá fazer mal a si ou às outras pessoas?"
• Negação da gravidade… "Isso daqui a pouco passa", "Você não é como esse cara da televisão"
• Incapacidade de falar ou pensar em outra coisa que não seja a doença… "Toda a nossa vida gira em torno do nosso filho doente"
• Isolamento social… "As pessoas até nos procuram, mas não temos como fazer os programas que nos propõem"
• Constante busca de explicações… "Ele está assim por algo que fizemos?"
• Depressão… "Não consigo falar da doença do meu filho sem chorar".
Em suma, o impacto que uma pessoa com esquizofrenia tem na família e a forma como esta se adapta face à situação depende da singularidade de cada um dos seus membros, mas também da forma como a doença surge (insidiosa ou abrupta), o seu curso, as suas consequências, no sentido de haver risco de morte ameaçada ou não (fase de crise à fase crónica), e ao grau de incapacidade gerado. Todos estes factores têm de ser vistos numa perspectiva psico-social e não isoladamente. Deve ser dada atenção extrema ao facto de que o próprio esforço de adaptação por parte da família pode ter como consequência um estado de exaustão, da parte dos familiares.
Tratamento farmacológico
Os antipsicóticos são eficazes no alívio dos sintomas da esquizofrenia em 70% dos casos.
Alguns deles, conhecidos como antipsicóticos típicos, inibem fortemente os receptores D2 da Dopamina das vias dopaminérgicas ligadas ao Sistema límbico do cérebro, e o seu sucesso constitui uma forte evidência da importância das alterações bioquímicas na patogenia da doença conhecida como hipótese dopamínica (que talvez sejam uma resposta secundária a eventos causadores da doença como o são as alterações comportamentais). O exemplo mais usual de antipsicótico típico é o haloperidol e a clorpromazina.
Outros inibem fracamente os receptores D2 da Dopamina, tendo acção inibidora serotoninérgica simultânea, conhecidos como antipsicóticos atípicos (clozapina por exemplo). Estes têm um sucesso maior sobre os casos refractários ao tratamento com antipsicóticos típicos ou sobre os casos com sintomatologia negativa predominante. Como leva a agranulocitose em cerca de 1% dos casos, deve ser conduzido um hemograma periódico conjuntamente à utilização da droga. Existe uma nova geração de antipsicóticos atípicos que não originaria agranulocitose como a risperidona e a olanzapina, que devem ser utilizados como primeira escolha por pacientes psicóticos, excepto nos casos em que o factor sócio-económico tiver peso dominante (o custo de aquisição da droga é alto). Os antipsicóticos atípicos, justamente por agirem fracamente sobre os receptores D2, são uma evidência contrária à hipótese dopaminica.